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ENQUÊTE "APPROPRIATENESS EVALUATION PROTOCOL"

CONTEXTE DE L'ENQUÊTE

 

L’objectif général de la recherche est de dégager des indicateurs permettant de donner une appréciation objective du caractère justifié de l’activité hospitalière et plus particulièrement de l’admission. L’étude aborde cette problématique sous la facette des futures règles de financement et des éventuelles conséquences en terme d’enjeu financier : l’admission « justifiée », « abusive », « précoce », « réadmission suite à une durée de séjour raccourcie » etc … La pertinence de ces indicateurs sera mise à l’épreuve et devra répondre de sa capacité à détecter soit d’une manière globale soit pour certaines pathologies d’éventuelles inopportunités d’admissions ou réadmissions hospitalières.

A partir d’une revue de la littérature nationale et internationale, nous avons analysé une série d’outils d’évaluation de l’opportunité d’admission et de séjour en hospitalisation classique ou en hôpital de jour.

En ce qui concerne l’hospitalisation de jour, une analyse rétrospective d’un échantillon de dossiers médicaux, stratifié selon la pathologie et les critères retenus par le ministère de la Santé Publique pour les hospitalisations classiques inopportunes nous permet d’établir la sensibilité et la spécificité des critères déterminant les hospitalisations classiques substituable en hospitalisation de jour.

Pour l’hospitalisation classique, l’utilisation des outils existant au niveau international nécessite d’une part une adaptation aux spécificités belges (RIM, RCM, …) et, d’autre part, un test dans nos hôpitaux de référence.

L’outil choisi pour juger de l’opportunité des séjours (admission et journée d’hospitalisation) est l’Appropriateness Evaluation Protocol (A.E.P.) Il s’agit d’un instrument permettant d’apprécier la pertinence d’une admission ou d’une journée d’hospitalisation au travers de critères explicites, prédéfinis, qui sont relatifs aux soins mais indépendants de la pathologie traitée (Winterhalter , 1991). Il a été développé aux Etats-Unis en 1981 par Gertman et Restuccia, et ensuite repris et adapté par une douzaine de pays, principalement européens. Citons à titre d’exemple la France, l’Allemagne, l’Italie, l’Angleterre, l’Espagne ou encore les Pays-Bas. Un A.E.P. européen a même été mis au point par les experts des différents pays utilisateurs.
L’objet initial de l’A.E.P. est d’estimer l’opportunité de la journée d’hospitalisation : la place de mon patient est-elle encore en hôpital aigu? N’y a-t-il aucune autre structure, moins onéreuse pour la société, moins dangereuse pour le patient, qui puisse le prendre en charge ? A ce premier objectif de l’outil est venu s’ajouter celui de juger de l’opportunité de l’admission elle-même.
L’A.E.P. a fait, et fait toujours, l’objet de multiples études. A la lecture de ces études, on se rend compte que l’outil A.E.P. a déjà été largement validé et que sa fiabilité est bien établie. Par conséquent, l’objet de l’étude dans laquelle s’inscrit l’enquête de décembre 2002 n’est pas de le revalider pour la énième fois mais bien de l’adapter à notre environnement, et l’exploiter.
Or l’intérêt de l’A.E.P. dans le contexte belge, s’avère particulièrement aigu depuis la réforme du financement et le passage progressif du « prix de journée » au « budget des moyens financiers ». En effet, l’évolution se fait très clairement vers un financement à l’admission et vers une quasi forfaitarisation par pathologie. Ce qui déterminera de plus en plus les moyens de l’hôpital, c’est son case-mix, c’est à dire son « panier » de pathologies. Telle admission pour une pathologie donnée (i.e. tel APR-DRG avec tel degré de sévérité chez tel type de patient) justifie n journées d’hospitalisation qui elles même justifient, par exemple, (n/365) / 80% lits d’indice correspondant.
La clé du financement étant l‘admission, l’hôpital a besoin de connaître sa structure de recrutement, et la part de celui-ci qui peut prêter à discussion quant à sa justification. L’autorité publique, quant à elle, a besoin de repérer les établissements adoptant des politiques d’admission frauduleuses, ou du moins déviantes par rapport à celles observées habituellement. Dans les deux cas, l’A.E.P. admission s’impose comme outil d’audit interne et externe.
D’autre part, l’hôpital a intérêt à limiter ses frais par admission, et donc à ne pas multiplier les journées d’hospitalisation évitables. A ce titre, l’A.E.P. permet non seulement de déterminer la proportion de journées injustifiées, mais également de déterminer leurs causes endogènes ou exogènes, et de repérer les poches d’inefficience qui prolongent « inutilement » les séjours hospitaliers.